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La loi fédérale No Surprises Act (NSA) a généré des millions de réclamations, mais vise à protéger les consommateurs contre les dépenses imprévues et directes en matière de soins de santé, selon une nouvelle enquête.
L’AHIP, un groupe commercial pour les régimes d’assurance maladie américains, et la Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) ont publié un rapport estimant que la NSA évite plus d’un million de factures surprises par mois. Les résultats proviennent d’une enquête menée auprès de 21 prestataires d’assurance maladie représentant 139 millions d’adhérents commerciaux.
Les régimes d’assurance maladie ont déclaré les inscriptions et les réclamations encourues et payées de janvier à septembre 2023, avec des données sur les réclamations éligibles à la NSA et celles soumises au processus indépendant de règlement des litiges (IDR).
Résultat : une estimation de plus de 10,15 millions de réclamations éligibles à la NSA. La plupart d’entre eux – plus de 8,02 millions – ont été réglés lorsque les médecins et autres prestataires de soins de santé ont accepté les paiements initiaux des assureurs.
Selon l’AHIP et la BCBSA, environ 2,46 millions de réclamations éligibles à la NSA ont fait l’objet de négociations ouvertes et 668 326 ont été soumises à un règlement indépendant des différends (IDR).
« Mais les données indiquent que malgré un volume élevé de réclamations soumises à un règlement indépendant des litiges (IDR), les éléments de la loi semblent fonctionner pour protéger les consommateurs et résoudre les paiements », indique le rapport.
Comment ça fonctionne
Lorsque des patients bénéficiant d’une assurance maladie privée sont traités pour des services d’urgence ou dans des établissements du réseau par des prestataires de soins de santé hors réseau, les prestataires ou les établissements ne peuvent pas facturer aux patients un montant supérieur aux montants de partage des coûts du réseau, selon l’AHIP et la BCBSA. Auparavant, les prestataires hors réseau pouvaient « équilibrer la facture » des patients ou leur facturer la différence entre ce que le prestataire facturait et le montant payé par l’assurance maladie du patient, selon les Centers for Medicare & Medicaid Services des États-Unis. La NSA était censée protéger les patients de ces factures surprises.
Le processus IDR résout les désaccords sur ce que les assureurs maladie paieront aux médecins, hôpitaux ou autres prestataires ou établissements hors réseau, selon l’AHIP et la BCBSA.
Volumes de réclamations
Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) des États-Unis autorisent des lots de plusieurs demandes ou un groupe de plusieurs demandes pour une seule visite. Les entités IDR certifiées doivent examiner chacune d’elles, « ce qui signifie que le volume des réclamations est encore plus élevé que le nombre de litiges individuels, augmentant le fardeau des entités IDR et augmentant les coûts des soins de santé à travers les frais associés », indique le rapport.
Le grand nombre de litiges indique que de nombreux prestataires de soins de santé qui, auparavant, facturaient des patients équilibrés, pourraient désormais utiliser l’IDR, « probablement dans l’espoir de percevoir des montants de remboursement supérieurs à ceux du marché », indique le rapport.
« Si cette tendance se poursuit, les coûts des soins de santé augmenteront probablement inutilement », indique le rapport.
Augmentation de la taille du réseau
Les législateurs souhaitaient que la NSA incite les médecins et autres prestataires de soins de santé à adhérer aux réseaux d’assurance afin de limiter l’exposition des patients aux coûts hors réseau, les protégeant ainsi des factures inattendues, indique le rapport. Il semble que cela fonctionne également, car aucun assureur maladie ayant répondu n’a signalé de diminution de la taille du réseau ; tous ont déclaré maintenir ou augmenter le volume de fournisseurs dans leurs réseaux.
Les médecins et les hôpitaux réagissent
La Texas Medical Association (TMA) a été l’une des critiques les plus virulentes des éléments de la NSA. L’association a revendiqué des victoires juridiques dans quatre procès distincts contre le HHS, le Labour et le Trésor parce que leur mise en œuvre « est en conflit avec l’intention du Congrès et fausse le processus IDR en faveur des payeurs ».
L’American Hospital Association s’est également opposée à certains éléments de la NSA et a noté que les régulateurs fédéraux se trouvent actuellement dans une période de commentaires publics ouverte sur une proposition de règle visant à améliorer le processus IDR.
Effets de la loi
Lorsque la loi est entrée en vigueur en 2022, les analystes fédéraux des ministères américains de la Santé et des Services sociaux, du Travail et du Trésor estimaient qu’environ 17 000 réclamations par an passeraient par l’IDR. En juin 2022, l’AHIP et la BCBSA ont fait la une des journaux dans le monde des soins de santé lorsqu’elles ont interrogé et estimé plus de 2 millions de factures médicales surprises pour les deux premiers mois de 2022.
Bibliographie :
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